定安县医疗保障局  定安县卫生健康委员会

关于印发《定安县2020年深入开展打击欺诈

骗取医疗保障基金行动方案》的通知

县社保局、县合管办、各定点医疗机构：

根据海南省医疗保障局以及县政府的工作部署，现将《定安县2020年深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金行动方案》印发给你单位，请认真抓好落实。

定安县医疗保障局                           定安县卫生健康委员会

                           2020年6月29日

定安县2020年深入开展

打击欺诈骗取医疗保障基金行动方案

根据《海南省医疗保障局关于印发<2020年加强医疗保障基金监管持续严厉打击欺诈骗保工作实施方案>的通知》（琼医保〔2020〕94号）精神，为贯彻落实省医疗保障局决策部署，进一步加强我县医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗取医疗保障基金行为，切实保障医保基金安全，现制定《定安县2020年深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金行动方案》如下：

一、工作目标

以习近平新时代中国特色社会主义思想和党的十九大及历届会议精神为指导，按照党中央、国务院决策部署和省医保局、县委、县政府有关要求，深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金行动，规范医疗保障基金的使用，加强定点医疗机构管理力度，强化定点医疗机构遵守医疗保险管理规定的自觉性，确保医保基金的安全可持续。

二、检查范围和重点

检查范围：定安县辖区内定点医疗机构和医保经办机构（含承担城乡居民大病保险经办服务的商业保险公司）(以下简称“两类机构”)。

定点医疗机构重点治理清单：挂床住院、诱导住院、虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、超标准收费、重复收费、串换项目收费、不合理诊疗等违法违规行为。

经办机构重点治理清单：内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用、虚假参保、虚假缴费、违规拖欠定点医疗机构医疗费用，以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

三、实施步骤

（一）动员部署阶段(2020年4月1日-6月30日）

1.开展集中宣传月活动。4月份，制定《定安县开展“打击欺诈骗保维护基金安全”集中宣传月活动实施方案》，公布医疗保障领域欺诈骗保投诉电话。采取悬挂宣传横幅、在医疗机构和服务窗口张贴宣传海报、播放动漫宣传和上街设宣传摊点等形式进行专项宣传。

2.制定具体的行动方案。制定《定安县2020年深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金行动方案》，明确检查范围和重点，实现对定点医疗机构监督检查全覆盖。

3.成立领导小组

组  长：吴淑坤

副组长：傅林、周盛法、陈德乙

组  员：王聘锦、陈保锦、谢文君、王璐璐、林李真、陈益兴

领导小组下设办公室，设在县医保局，办公室主任由周盛法同志兼任，办公室成员由王璐璐、陈保锦同志兼任。

（二）组织实施阶段（2020年7月1日-9月30日）

在实现监督检查全覆盖的前提下，多管齐下，多措并举，深入开展打击欺诈骗取医疗保障基金行动，确保行动取得实实在在的成效。

1.压实责任，扎实推进自查自纠工作。县医保局、县卫健委要组织县医疗保险经办机构和县各级定点医疗机构对照重点治理清单内容，认真开展自查自纠和整改落实（自查自纠相关数据的起止时间为2018年1月1日-2020年5月31日）。自查自纠结束后，两类机构要于6月30日之前向县医保局书面报送自查报告。

2.监督检查全覆盖。自查自纠阶段结束后，全面开展对两类机构的检查复查。检查复查以两种形式进行：一是配合省级飞行检查；二是县内全覆盖检查复查，即省级未抽中复查的医疗机构由县医保局、县卫健委组织复查。由县医保局总体负责本县定点医疗机构的检查工作。从相关部门抽调骨干力量，组成一到两个检查小组，集中力量，逐一排查辖区内定点医疗机构违约违规违法行为。视工作实际，县医保局也可通过购买服务委托第三方机构参与检查复查工作。于2020年9月底前实现对辖区内定点医疗机构现场检查全覆盖。镇卫生院负责对辖区内的村卫生室进行检查，对发生的违约违规违法行为，必须及时上报县医保局，由县医保局组织力量，会同有关单位和镇卫生院加强对村一级定点医疗机构的检查。对于检查复查发现两类机构自查自纠不到位，仍然存在违法违规使用医保基金的行为，将从严从重处罚。涉嫌违法犯罪的，移送司法机关处理。

3.创新检查方法、开展经常性检查、专项检查、突击检查。综合运用智能监控、日常监管、电话投诉等线索，通过现场核查与查对医院相关台帐，对辖区内定点医疗机构药品与耗材管理、医师资质管理、参保病人管理等方面进行突击检查，加快将医保基金支付从事后审查向事中拦截和事前提醒延伸，增加检查力度和提高检查效率。

（三）巩固提高阶段（2020年12月）

领导小组办公室对检查行动中发现的各类问题进行梳理汇总，建章立制，完善监管体系，规范经办稽核，推进部门综合监管。积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。

1.建立工作机制，形成监管合力。对疑似违规违法案件，要积极商请公安、市场监管和纪检监察等部门参与查处；对查实的违规违法线索，要及时通报辖区内相关部门，按规定吊销职业资格，涉嫌犯罪的，及时移送司法机关。

2.完善举报制度，规范线索查办。根据省医疗保障局制定的具体办法，规范举报线索受理、交办、查处、反馈等工作流程和工作机制，明确受理和查处标准，及时反馈举报人线索受理及查处情况，兑现国家、省医保局举报奖励措施。

定安县打击欺诈骗取医疗保障基金电话：0898-63829697

 四、工作要求

（一）加强组织领导。各部门要充分认识基金监管工作的重要性、紧迫性和艰巨性，要严明政治纪律，强化责任担当，创造性开展工作，确保2020年检查任务圆满完成。领导小组办公室要加强部署调度，协调解决基金监管方面存在的实际问题和困难，确保基金监管工作顺利开展。

（二）强化舆论引导。一是开展打击欺诈骗保宣传活动。县医保局牵头在辖区内宣传解读医保基金监管法律法规与政策规定，强化定点医疗机构和参保人员法治意识，自觉维护医保基金安全。印制并广泛张贴打击欺诈骗保宣传海报，发放宣传折页，运用群众喜闻乐见的宣传形式，加强舆论引导和正面宣传。二是曝光典型案件。通过多种方式，积极主动曝光已查实的典型欺诈骗保案件，形成震慑作用。

（三）严肃廉洁纪律。在开展行动过程中，要严格遵守廉政规定，杜绝接受被检查对象财物和宴请等违规违纪行为的发生。不滥用权力，不准向被检查对象提出任何与检查工作无关的要求，不得因检查影响医疗机构的正常工作秩序。碰到争议较大的问题，不当场定论，应记录在案，提交领导小组开会研究决定。