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海南金成矿业有限公司“6·1”机械伤害事故调查报告

发布日期:2019-07-16 10:29 来源: 分享到: 【字体:  

2019年6月1日8时05分许,龙河镇辖区内海南金成矿业有限公司矿石加工区在设备检修作业过程中发生一起机械伤害事故,造成1人死亡,1人受伤,直接经济损失约100万元。

依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》(国务院令第493号)等有关法律法规,县政府于2019年6月1日成立了“6·1”事故调查组,由县应急管理局牵头,县公安局、县自然资源规划局、县总工会、县人社局、龙河镇人民政府等单位组成,开展事故调查工作。事故调查组邀请县检察院派员参加,并聘请非煤矿山和安全生产管理方面的专家参与事故调查。

事故调查组按照“四不放过”和“科学严谨、依法依规、实事求是、注重实效”的原则,通过现场勘验、调查取证和专家论证,查明了事故发生的经过、直接原因和间接原因、人员伤亡和财产损失情况,认定了事故性质和责任,提出对有关责任人员和责任单位的处理建议。同时,针对事故原因及暴露的问题,提出事故防范措施。

一、事故相关单位和人员概况

(一)海南金成矿业有限公司

2016年9月26日,海南金成矿业有限公司注册成立,统一社会信用代码:91469025MA********;法定代表人为赵永成;企业类型为有限责任公司(自然人投资或控股);营业期限:2019年9月26日至长期;经营范围:花岗岩开采、加工、销售。2017年1月18日,取得定安县国土资源局颁发的《采矿许可证》,证号:C46902120170171********;矿山名称:定安县龙河镇南勋岭建筑用花岗岩石料,生产规模:52.00万立方米/年,有效期限:2017年1月18日至2025年1月18日。2017年6月1日,取得原省安全生产监督管理局颁发的《安全生产许可证》,编号:琼FM安许证字〔2017〕**号,有效期:2017年5月31日至2020年5月30日。2019年3月25日,购买了安全生产责任保险,保险单号:PZFS2019460101********,被保险人名称:海南金成矿业有限公司,被保险人的从业人员人数:30人,事故责任限额:CNY10000000.00,第人责任限额:CNY400000.00;保险期间:自2019年4月19日至2020年4月18日。

(二)赵永成。男,37岁,身份证号:4103261982********,海南金成矿业有限公司主要负责人,2018年4月20日,取得非煤矿山主要负责人安全管理资格证书,证书编号:第18046071000483号,2019年2月27日至3月2日进行再培训。

(三)杨明七。男,43岁,身份证号:5129231976********,自然人,承包海南金成矿业有限公司洗砂生产线的生产、维护、保养。2019年5月31日,与海南金成矿业有限公司签订了《安全生产协议书》。《安全生产协议书》第一条:安全生产责任共担,生产线承包者要随时随地教育监督员工做好安全事故的防范工作(承包范围包括整条制砂线设备的维修、保养及水管维护)。有张兴锡、罗昌伟、尹小军、罗春伟、刘刚等11名员工,没有与员工签订劳动合同,没有员工安全生产培训记录。

(四)张飞龙。男,26岁,身份证号:5116211993********,海南金城矿业有限公司安全员,2019年3月25日,取得安全生产管理员资格证书,证书编号:第190460********号。

二、事故发生经过和事故救援情况

2019年6月1日约7:00,杨明七组织张兴锡、罗昌伟、尹小军、罗春伟、刘刚等6名工人(含杨明七本人),到海南金成矿业有限公司对制砂生产线上筛输送带发生故障的减速器进行维修,具体分工是:杨明七、罗昌伟、张兴锡和尹小军等4人负责到上筛输送带顶端更换减速器,罗春伟和刘刚等2人负责上筛输送带下端切割与更换挡皮钢板。

约7:20,杨明七、罗昌伟、张兴锡和尹小军等4 人将已拆在地面检修的减速器吊到8米高的上筛输送带顶端平台上。由于检修工作缺位,减速器没法按原位安装。杨明七、罗昌伟、张兴锡和尹小军等4人将减速器吊到地面重新检修。约7:35减速器再次检修完成,准备重新将其吊到上筛输送带平台安装。罗昌伟、张兴锡和尹小军等3人沿着制砂生产线上筛输送带的人行走廊步行上去。其中,张兴锡走在前面,尹小军、罗昌伟相继跟随于后面。张兴锡行走到上筛输送带走廊中间的地方时,擅自爬上上筛输送带上继续向上行走,接着尹小军也跟着张兴锡爬上上筛输送带,而罗昌伟继续在人行走廊上行走。

约8:05,张兴锡沿输送带行走并已跨过中间料斗,靠近上筛输送带顶部平台,尹小军刚好行走到中间料斗,正准备跨过料斗时,正在上筛输送带下端切割档板的罗春伟和刘刚将档板切割完毕。上筛输送带失去夹档动力后,在大量砂泥石重力动力作用下,突然迅速往下滑行且越来越快。正在输送带上行走的张兴锡失去平衡,突然摔倒在输送带上并随输送带往下滑。尹小军看到张兴锡随着输送带下滑的情景,则伸手去抓住张兴锡,但由于输送带下滑速度快,尹小军也摔进输送带上,两人一前一后被滑卷进输送带中间的料斗下方,沿着输送带经料斗底部穿过(料斗档板下端与输送带相距只有13厘米)。

约20秒,输送带上的大量砂泥石滑落完后停止了滑行,而张兴锡和尹小军经料斗底部穿过后,在相距料斗下方约10米的地方,被输送带的吊绳和铁钳等杂物档住,一前一后躺卧于输送带上。张兴锡身躯横仰姿态横躺于输送带上,头部向输送带外侧,双脚向内则方向,尹小军头部向下,在张兴锡上方相距约1米。

事故发生后,在现场维修工作的杨明七、罗昌伟、罗春伟、刘刚赶紧爬上输送带查看,同时拔打120电话,但发现张兴锡已经停止呼吸。杨明七等赶紧将张兴锡和尹小军抬到地面,120急救车到达后,确认张兴锡胸部擦压严重,已经死亡,尹小军头部等受料斗下部钢板擦压受伤,海南金成矿业有限公司立即派人将尹小军送往屯昌县人民医院救治,伤势稳定。

2019年6月6日,死者张兴锡家属与海南金成矿业有限公司签订《工伤赔偿和解协议书》,海南金成矿业有限公司赔偿**万元人民币作为对死者家属的赔偿抚恤金,死者家属对赔偿无异议。

接到事故报告后,县应急管理局、县公安局、龙河镇政府等单位相关人员赶赴事故现场指挥做好善后工作。县应急管理局立即下达《现场处理措施决定书》,责令企业立即停产停业,撤出场内所有工作人员,组织开展隐患排查。

三、事故造成的人员伤亡和直接经济损失

该事故造成1人死亡,1人受伤。

(一)死者情况

张兴锡,男,53岁,四川省江安县人,身份证:5125291966********。

(二)伤者情况

尹小军,男,39岁,四川省岳池县人,身份证:5136211980********。

(三)直接经济损失

事故直接经济损失100万元。

四、事故发生的原因和事故性质

(一)事故直接原因

罗春伟、刘刚切割上筛输送带下端档板,致使上筛输送带失去阻力迅速往下滑行时,张兴锡摔倒后随着输送带下滑并经过料斗底部,遭到料斗底部的档板擦压死亡是本次事故发生的直接原因。

(二)事故间接原因

1.杨明七带领工人承包项目后,未对工人进行岗前安全教育培训,安排检修工作时违章指挥,致使张兴锡、尹小军安全意识薄弱,违规操作,违反劳动纪律,是本次事故的重要的间接原因。

2.海南金成矿业有限公司监管工作缺失,项目发包后一包了之,对承包杨明七组织工人检修上筛输送带不做任何的检查和监督,不履行安全生产规定的统一协调和监管,致使杨明七放任自流,未及时消除安全隐患,也是本次事故发生的间接原因。

3.海南金成矿业有限公司安全员张飞龙工作责任心不强。事故发生前,张飞龙曾到现场进行巡查,但没有发现作业现场存在的安全隐患,也未对作业提出安全要求,也是本次事故发生的间接原因。

(三)事故性质

依照《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》及原国家安全生产监督管理总局《关于生产安全事故认定若干意见问题的函》(政法函〔2007〕39号)“生产经营单位在生产经营活动中发生的造成人身伤亡或者直接经济损失的事故,属于生产安全事故”等规定,调查组认定,海南金成矿业有限公司“6.1”死亡事故是一起机械伤害的生产安全责任事故。

五、事故责任的认定以及对事故责任者的处理建议

根据调查事实,依据《安全生产法》《生产安全事故报告和调查处理条例》和国家有关法律法规规定,对事故相关责任人、责任单位提出如下处理建议:

(一)杨明七其是承包洗砂生产线的生产、维修、保养的自然人(承包单位主体),严重违反操作规程,同时安排洗砂生产线顶部和底部维修作业时,没有对可能存在的安全隐患进行辨识,维修作业现场管理缺失,对事故的发生负有主要责任。建议由县应急管理局依据《安全生产法》对其处以经济处罚。

(二)海南金成矿业有限公司其作为生产经营单位,没有对洗砂生产线严格管理,以包代管;配备的安全员没有认真履行职责,对维修作业现场安全检查不认真,未及时发现存在的安全隐患,违反《安全生产法》第46条第二款规定,对事故的发生负有重要责任。建议由县应急管理局依据《安全生产法》规定对其处以经济处罚。

(三)赵永成。其作为海南金成矿业有限公司的法定代表人及主要负责人,违反《安全生产法》第十八条第五款规定,没有认真履行职责,排查消除安全隐患,对事故的发生负有重要责任。建议由县应急管理局依据《安全生产法》规定对其处以经济处罚。

(四)张兴锡、尹小军。其二人在进行传送带减速器安装过程中,违反《安全生产法》第五十四条规定,在传达带上行走,严重违反操作规程,对事故的发生负有责任,但其二人在事故中已死亡和受伤,建议不再做责任追究。

(五)张飞龙。其作为海南金成矿业有限公司安全员,工作责任心不强,违反《安全生产法》第二十二条第五款和第六款规定,未认真履行安全生产管理职责,对传送带维修现场检查时没有发现存在的隐患,对事故的发生负有责任。建议海南金成矿业有限公司依照《安全生产法》规定对其处罚。

六、事故防范和整改措施

为深刻汲取事故教训,引以为戒、举一反三,切实加强我县安全生产工作,促进全县安全发展,提出以下防范和整改措施:

(一)海南金成矿业有限公司要认真总结事故的教训,严格执行《安全生产法》规定,坚持“安全第一、预防为主、综合治理”的方针,举一反三,认真履行安全生产工作职责,落实安全生产主体责任,做到安全责任、管理、投入、培训和应急救援“五到位”,杜绝违规行为、“三违”行为,加强现场安全监管,建立健全安全生产管理制度和落实岗位安全责任,杜绝类似事故再次发生。

(二)定安县应急管理局、定安县自然资源和规划局等部门要认真汲取事故教训,落实“管行业必须管安全、管业务必须管安全、管生产经营必须管安全”的原则,组织专家对全县非煤矿山企业开展一次“体检式”安全检查,对发现的隐患立行立改,对一时难以整改并可能导致事故发生的隐患一律停产停业整顿,对所发现的隐患整改情况要形成闭环管理。检查落实情况要及时向县政府报告。

(三)定安县龙河镇人民政府要认真履行《安全生产法》第八条第三款“乡、镇人民政府以及街道办事处、开发区管理机构等地方人民政府的派出机关应当按照职责,加强对本行政区域内生产经营单位安全生产状况的监督检查,协助上级人民政府有关部门依法履行安全生产监督管理职责”规定,全面落实《中共中央国务院关于推进安全生产领域改革发展的意见》,坚持党政同责、一岗双责、齐抓共管、失职追责的安全生产责任体系,始终把安全生产摆在重要位置,加强组织领导,在各自职责范围内,对企业实施安全生产工作监督管理,促进企业落实安全生产主体责任,杜绝生产安全事故。

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